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我国卫生医疗体制发展轨迹和现状分析--学术探索回眸系列之十一

来源:互联网 时间:2019-05-23 16:28:34

  我国的卫生医疗体制是随着计划经济体制的建立而逐步形成和发展起来的。新中国成立后,党和政府十分重视卫生医疗事业的发展,制定了“面向工农兵,预防为主,团结中西医,卫生工作与群众运动相结合”的四大方针,为新中国卫生医疗事业的发展指明了方向。有一系列的数据说明,在计划经济时期,我国卫生医疗系统曾取得了很高成就。改革开放后,经济有了较快发展,而卫生医疗问题却日益暴露出不适应的一面。当前我们要补上卫生医疗体制改革的课,重新确立卫生医疗的发展方向,这个过程是一条肯定--否定--否定之否定的路径,形象地说是一个“之”字形。前文已指出卫生和医疗既有联系,又有区别,为了更准确地了解卫生和医疗两个服务体系的发展脉络,以下分别论述。

  (1)我国卫生体制的发展轨迹和几个重大转折(见表3-1)

  1)计划经济时期的公共卫生体制

  新中国建立初期对卫生医疗体系的定位非常明确,卫生医疗机构属于公益性组织,运营经费主要由财政预算拨款和集体经济投入。在整个卫生医疗投入中,对公共卫生事业的投入一直处于优先地位。在城市,逐步建立了包括卫生防疫、妇幼保健、地方病控制、卫生检验检疫机构在内的公共卫生体系。同时,还建立了市、区两级医院和街道门诊部(所)的三级医疗和卫生防疫体系;在农村,形成了以县医院为龙头、以乡镇医院为枢纽、以村卫生室为基础的三级医疗预防保健系统网络,并由赤脚医生负责具体的卫生工作。在城市,卫生医疗部门贯彻执行了“从生产出发,结合生产,为生产服务”的方针。许多城市实行了分级分工、划区医疗、划片包干或计划防治等服务方法,加强了单位保健工作。同时,还非常重视爱国卫生运动的作用,群众性的爱国卫生运动的重点在于预防疾病,包括预防注射、环境卫生、消灭传播疾病的昆虫等,积极引导社会力量来促进卫生事业的发展。

  2)经济体制改革后的公共卫生体制

  农村联产承包责任制推广后,原先合作医疗赖以存在的集体经济发生重大变化,农村公共卫生事业陷入停滞。农村多数居民经常利用的村卫生室,在很多地方处于瘫痪状态,卫生员、接生员的数量也大量减少。原有比较健全的农村基层卫生体系趋于瓦解。

  在城市,公共卫生机构的政府补偿不足。在财政拨款不多、国家投入不足的情况下,政府允许防疫部门自己创收,“开门治病”更为有利可图。在利益的驱动下,许多人不再从事疾病预防和公共卫生工作,纷纷自谋出路;防疫部门也减少或放弃了本职工作,转向从事营利性活动。其最直接的后果是疾病预防监测系统弱化,对保健、防疫人员的专业培训停止,流行病的预防、监测和报告等机制不健全,无法落实“预防为主”的方针。仅在1996-1999年的4年中,全国防治防疫机构减少了146家,乡镇卫生院减少了2 178家。

  2003年“SARS”事件,一方面考验了公共卫生,另一方面也促进政府重新思考公共卫生政策,加强对公共卫生的投入。首先推动了公共卫生领域的危机应对体系建设,围绕“预案、体制、机制和法制”,国家已投资57亿元支持突发公共卫生事件医疗救治体系建设,2005年年底全面建成疾病预防控制体系,基本建成医疗救治体系。疫情信息直报网络初步形成,全国县以上医疗卫生机构直报率达到93.21%[1]。2006年2月,国务院又颁发了《关于发展城市社区卫生服务的指导意见》,社区卫生服务得以有重大推进,这对完善卫生服务体系有重大意义,标志着卫生服务工作进入了一个新阶段。

  (2)我国医疗体制发展轨迹和几个重大转折(见表3-2)

  1)计划经济时期的医疗体制

  在计划经济条件下,我国医疗卫生体制的突出特点是政事不分或政事一体化。医疗机构的所有制结构比较单一,主要以公有制为主,国家对医疗机构采取包下来的做法,医院所属经费由国家财政拨款。

  新中国成立后,国务院于1950年召开了全国卫生会议,明确了中国的卫生医疗事业属于人民福利性事业的性质,国家对人民的生命健康承担责任,把医疗事业的发展列入了国民经济发展计划。医疗机构全部由政府和集体兴办,形成了由国家和集体独办、按行政辖区以块为主、由上到下进行业务指导的城乡两个三级医疗预防网。

  2)经济体制改革后的医疗体制

  1978年市场化改革以后,我国的医疗体制发生了质的改变。医疗机构实行了以“放权让利,扩大医院自主权”为核心思路的“国企改革式”医疗改革。这些权宜之计短期内增加了医疗机构的经济效益,缓解了卫生机构资金短缺的问题,但这些政策并不符合医学目的和卫生保健特征,在实行过程中医院必然会出现不规范的收费行为,导致患者医疗费用高涨,“以药养医”问题严重。

  20世纪90年代末期以来,随着我国市场经济体制改革的深入进行,城市医疗服务系统在国家卫生服务系统中的比重也相应增加,出现医疗资源配置不合理的现象,大部分资源集中在大城市的大医院中,而中小城市的中小医院却因缺乏足够的资源而举步维艰,与之相对应的是在医疗技术提高的同时,医疗服务的公平性有所下降,广大人民群众的基本医疗服务需求得不到充分满足,“看病难,看病贵”问题突出。

  我们一直对医疗机构的一系列问题进行思考和反思,试图探索出一条适合中国国情的医疗卫生体制改革和发展的道路,但是由于种种原因,并没有完成这一任务。

  2.我国卫生医疗资源配置及宏观效率

  (1)卫生医疗机构构成不合理,资源区域分布失衡,医务人员结构失调

  1)卫生医疗机构总数增加,国有机构医疗资源占绝对多数。2005年年末,全国卫生机构总数29.9万个,比上年增加了1 457个。其中:非营利性医疗机构13.2万个,营利性医疗机构15.6万个。虽然公立医疗机构总数不多,但规模很大,公立医疗机构医疗资源却占了全部资源的95%以上。

  2)医院和卫生院床位数量分布不均,城市和县以下人均床位数相差悬殊。据统计,2005年我国医院按床位数分:100张床位以下的医院,11 156个,100~199张的医院3 746个,200~499张的医院2 777个,500~799张的医院740个,800张以及以上的医院284个。自1995年以来,我国医院床位数量的分布一直存在着城乡之间的较大差异。截止2005年,我国市级以上地区每千人口医院和卫生院床位数达3.59张,而与之相对应的县级数量仅为1.43张,甚至远远低于2.45张的全国平均水平(见图3-1)。

  数据来源:中华人民共和国卫生部编.2006中国卫生统计年鉴.北京:中国协和医科大学出版社,2006

  3)卫生人员总数增加,医护比例倒挂,结构不合理。2005年年末,全国卫生医疗机构人员总数542.7万人,医疗机构中卫生人员509.3万人。其中:卫生技术人员422.1万人(包括执业医生及执业助理医师181.0万人,注册护士133.1万人),医生人数远高于护理人员数量;疾病预防控制中心(防疫站)卫生人员20.6万人,其中:卫生技术人员15.8万人。

  在2005年我国不同经济类型卫生技术人员数量统计结果(见图3-2)中发现,国有和集体机构中的执业医师和护士等的技术人员占到了全国总数的89%,而私营、联营和其他性质的卫生机构人员比率仅为全国数量的10%。这与国有集体医疗机构规模大,而其他所有制的医疗市场规模偏小有直接关系。

  (2)全球排名比较,我国卫生医疗资源配置宏观效率低下。

  2000年,世界卫生组织(WHO)对191个成员国卫生系统成就的评估中,中国整体排名第144位,在卫生筹资的公平性方面,中国的排名更是倒数第4,仅高于巴西、缅甸和塞拉利昂。

  数据来源:中华人民共和国卫生部编.2006中国卫生统计年鉴.北京:中国协和医科大学出版社,2006

  卫生医疗资源一方面配置无效和效率低下,另一方面存在不正常的代偿投入,居民在卫生医疗方面的投入逐年上升。据测算,2004年全国卫生总费用达7 590.3亿元,比2003年增加了1006.2亿元(未扣除物价因素影响,下同),其中政府预算卫生支出占17.0%,社会卫生支出占29.3%,居民个人卫生支出占53.6%;城市卫生费用占卫生总费用的65.1%,农村占34.9%。人均卫生费用583.9元,比2003年增加74.4元。卫生总费用占GDP的比重由2003年的5.62%下降到2004年的5.55%。从医疗费用构成情况来看,药品收入比率居高不下,1990年以来,药费一直占医疗费用总额的50%以上,“以药养医”问题严重,社会反响强烈(见图3-3、图3-4)。

  数据来源:中华人民共和国卫生部编.2006中国卫生统计年鉴.北京:中国协和医科大学出版社,2006

  数据来源:中华人民共和国卫生部编.2006中国卫生统计年鉴.北京:中国协和医科大学出版社,2006

  3. 对现有卫生和医疗机构性质、功能和运行方式的分析

  (1)卫生机构的性质明确、功能定位比较清晰,但经费保障仍存在问题

  我国公共卫生经过了“之”字形发展,现在对卫生机构的性质有了明确的认识。2003年,全国卫生工作会议对公共卫生做了一个明确的定义:公共卫生就是组织社会共同努力,改善环境卫生条件,预防控制传染病和其他疾病流行,培养良好卫生习惯和文明生活方式,提供医疗服务,达到预防疾病、促进人民身体健康的目的。并首次提出政府在公共卫生方面需要承担促进公共卫生发展、卫生监督、疾病控制、健康教育等责任。国家明确各级财政提供公共卫生经费;在组织管理方式上,国家所有,国家管理,在基层可以通过购买服务的方式向医疗机构购买相关的预防免疫服务;但在中西部地区,由于财政困难等原因,公共卫生投入不足时有发生,这是潜在的危机,需要进一步解决。

  目前,绝大多数学者都认为公共卫生具有“公共产品”属性,当然也有部分学者认为公共卫生体系中的个别项目具有一定的“私人产品”属性,但这不影响对整个卫生机构改革定位和财政政策。

  (2)国有医疗机构性质不清晰,定位不明确,费用筹措存在严重问题

  新中国成立初期到改革开放以前,医院作为公共服务行业,其主要职责就是为人民群众的健康服务,医疗机构的任务主要是“控制医疗成本,降低医疗费用,向全体人民提供低费用的服务”,国有医院主要是向全民提供免费的预防接种和烈性传染病治疗服务,向贫困人群提供低费或免费的医疗服务。自此后的很长一段时期,国有医院都保持着承担社会责任、维护国民健康、维护社会稳定的目标。

  改革开放以来,随着国有医院的筹资模式从政府“全额拨款,政事一体”到“差额补助,自负盈亏”的转变,医院在市场经济环境下的趋利性行为愈加明显。作为公共卫生服务的预防接种等开始收费,并且价格有不断上涨的趋势;将经济效益与医生收入挂钩,过度使用经济激励方式提高医务人员的工作积极性,客观上促进医生开大处方,以药养医等,造成了医疗费用上涨过快,医疗服务可及性降低。

  (3)非公有医院机构长期被“边缘化”,未引起足够的重视,发展严重滞后,影响了整个医疗体制改革的进程

  改革开放以来,民营医疗机构得到了一定的发展,目前已遍布全国31个省、市、自治区。但民营医院在国内医疗市场所占的市场份额和拥有的资源比例还极其微弱。私立医院小而散,管理不规范,缺乏长期发展目标,社会资产进入不畅或者遭遇“玻璃门”现象。一直以来,私立医院都未能引起足够的重视,也未曾被放到与国有公立医院平等的地位来对待,尤其是没有制定相应的产业发展政策,这实际上为国有医院改革增加了难度。

  作为国家卫生医疗服务体系的一个有机组成部分,民营医疗机构在我国卫生医疗服务体系中有着特殊的地位,在卫生医疗改革中也发挥着重要作用和积极效应。发展民营医疗机构可以“打破垄断、引入竞争”,激活医疗市场,提高医院的医疗服务质量,降低医疗收费价格,为医疗体制改革创造良好氛围。

  (4)小结:卫生医疗体制的弊端虽然是因为“钱”的问题引起的,但是现在是用“钱”就能解决的吗

  通过以上分析表明,正如一些学者指出的那样,卫生医疗领域的弊端肇始于改革初期政府推卸责任,财政投入减少,医院自主创收--都是“钱”惹的祸。但问题在于,医疗机构在市场上创收的同时,自身组织管理形式、功能、服务理念也随之发生了变化,整个组织的性质已经发生变化,因此,时至今日,再单纯给医院补贴资金已经解决不了问题了。因为,现在市场经济环境与以往的计划经济环境完全不同了,整个体制不变革,用钱是买不来高效率的服务的。要想从根本上解决存在的问题,有必要思考在市场经济环境下,对卫生医疗体制提出了哪些新的要求,除了资金问题,还有哪些问题有待解决。

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