一、项目概况
基本医疗保障制度建立对维护人民健康权益、缓解因病致贫、推动医药卫生体制改革发挥了积极作用。但是，受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等因素制约，虚造就诊记录、伪造虚假票据报销等医保欺诈行为频出，造成了恶劣的社会影响，引起了党中央、国务院及全社会的高度重视。习近平总书记就医保基金安全作出重要批示，强调“勿使医保成为新的‘唐僧肉’任由骗取，要加强医保基金监管”。近年来，省医疗保障局坚决贯彻落实党中央和省委、省政府的决策部署，持续保持打击欺诈骗保的高压态势，有效遏制了医疗保障领域违规现象，确保了医疗保障基金安全平稳高效运行。
二、主要做法
一是建章立制，建立打击欺诈骗保长效机制。省医疗保障局先后制定了《青海省打击欺诈骗取医疗保障基金专项治理工作方案》《青海省开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作方案》，深入开展打击欺诈骗保专项治理行动和“回头看”工作，巩固基金监管高压态势。建立了医疗保障基金监管飞行检查制度，组建了省内飞行检查队伍，调动全省力量打击欺诈骗保现象。会同财政部门制定了《政府向社会力量购买医保基金监管服务试行办法》，引入社会第三方力量参与监管，有效解决了基金监管力量不足问题。在全国率先开展全省医保信息平台建设，精心设计和研发内部运行监督、医保智能监控、医保公共服务等监管核心业务系统，为基金日常监管、大数据分析等提供技术支撑。
二是创新监管方式方法，切实维护基金安全。充分发挥医保协议管理职能，通过对违规的定点医疗机构限期整改、暂停结算、暂停协议、解除协议等处理措施，加大对欺诈骗保行为的打击力度。建立青海省医疗保障基金监管部门联席会议制度，联合卫生健康、审计、市场监管、公安等部门，建立欺诈骗保案件“一案多查、一案多处”工作机制。引导和鼓励社会各方面参与医疗保障基金监督工作，建立青海省医疗保障违法违规违约行为举报奖励制度，聘请人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员，并通过购买服务方式引导专业机构参与医保基金监管。全面实施智能监控试点工作，利用信息化手段实现就医诊疗行为和医保服务的全程监控，严控医保基金不合理支出。开展监管方式与信用体系建设试点，将海南州纳入国家级基金监管方式创新试点，海西州纳入基金监管信用体系建设试点。
三是强化舆论引导，营造良好氛围。将每年4月确定为医疗保障宣传月，先后以“了解医保政策，打击欺诈骗保”“宣传医保政策、打击欺诈骗保、维护基金安全”为主题，扎实开展医疗保障政策法规宣传活动。编写了《青海省医疗保障政策问答》《青海省医疗保障典型案例选编》，结合普法宣传活动，制作藏汉双语宣传资料、“青海方言微动漫”，电视直推医保政策宣传画，开展云平台医保热点问题直播等多种形式进行宣传，营造了良好的舆论氛围。
四是开展专项治理，保持高压态势。在两年的专项治理工作中，通过重点打击医疗机构诱导参保人员住院、盗刷和冒用参保人员社会保障卡、伪造医疗文书或票据、协助参保人员套取医保基金、虚记或多记医疗服务费用、零售药店串换药品、刷卡套取基金和参保人员通过票据作假骗取基金等行为，全省医保部门累计查处医药机构违规使用医保基金2620家次，挽回损失8226.81万元，初步形成了基金监管震慑态势。
三、示范价值
该示范创建项目是落实习近平总书记就医保基金安全重要批示的有效举措，在全国率先开展全省医保信息平台建设，构建了“横到边、纵到底”医保基金监督检查管理体系，具有创新性；通过创新基金监管方式方法，强化舆论引导，坚持惩防并举，有效打击欺诈骗保行为，初步形成了基金监管震慑态势，取得了显著成效；所采取的“上下联动”“左右协同”等方式，积极引入大数据筛查等技术，有效提升了医疗保障监管实效，具有积极的引领示范价值。
