“在本次医保基金专项监督检查中，我们要聚焦定点医疗机构虚假就医、过度诊疗、过度检查等，对定点零售药店虚假购药、串换药品、过度配售等问题进行重点整治。”近日，杭州市富阳区纪委监委联合市医疗保障局富阳分局、区卫健局、区市场监管局等职能部门，深入辖区定点医药机构，通过明察暗访相结合的方式，对医保基金使用情况开展专项监督检查。
医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”，关乎人民群众的切身利益。为保障医保基金用到实处，该区纪委监委立足“监督再监督”职责定位，不断推动医保领域突出问题专项整治，切实提高医保基金监管质效，严防医保基金“跑冒滴漏”等问题。
“因安排未经职业健康检查的劳动者从事接触职业病危害工作而受到卫健执法警告以及罚款的行政处罚，该公司不符合医保定点申请资格，现提出驳回其申请。”派驻第四纪检监察组副组长李怡笑全程参与监督医保富阳分局近期的一次班子会议集中讨论医保定点准入机构。
全程监督定点医药机构准入评定是推动医保基金规范化使用的第一道关口，然而，此前派驻第四纪检监察组开展监督时发现，卫健、医保、市场监督等部门对辖区内医疗机构、零售药店等开展日常执法结果不共享，存在信息壁垒，随后派驻第四纪检监察组协调相关单位，形成执法结果抄告机制，市医疗保障局富阳分局把相关执法结果积极运用到定点医药机构准入评定中，提升评定工作的规范性和科学性。
与此同时，针对医保基金使用主体多、链条长、风险点多等特点，该区纪委监委充分发挥大数据监督的优势，在规范医保基金使用上，通过线上分析比对数据、线下“室组地”联动调查核实，精准有效发现问题线索，以点带面推动专项监督取得更大成效。
“某中医诊所营业员戴某某2021至2022年的代配药记录较多，比例较高，总计代配药215次，疑似存在骗取医保基金问题。”此前，该市医疗保障局富阳分局就凭借一条红色预警成功查办了某中医诊所与戴某某骗保案，追回医保基金20余万元。
据悉，富阳区纪委监委联合市医疗保障局富阳分局聚焦医保基金监管，构建了多个医保基金智能监督模块。例如，该区通过“全程智审”数据平台，上线了24大类规则智能抓取性别错配、限定就医方式、违反限定适应症等问题，对辖区内定点医药机构进行全覆盖筛查。通过“实名制监管系统”，采集参保人、医保从业人员人脸数据，布置定点医药机构人脸采集设备，对参保人购药、针灸推拿等行为开展实名校验；对医保医师、药师上岗离岗情况进行监控。通过“数据智析”平台，从多个维度对定点医药机构的费用情况进行宏观统计分析。通过大数据分析平台的虚假住院、聚集刷卡、高频就诊等监督模型，智能分析医保基金费用异常情况。
“医保基金是维护社会公平稳定的‘压舱石’，是解决群众疾病后顾之忧的‘定心剂’。”该区纪委监委相关负责人表示，下一步将持续加大靶向监督力度，不断筑牢医保基金监管防线，全力守护医保基金安全，切实看好人民群众的“看病钱”“救命钱”，增强群众获得感幸福感安全感。
（杭州市富阳区纪委监委）
