健康险，尤其是重疾险作为高价值保障型产品，一直备受人们青睐。2023年，我国商业健康险市场保费规模为9035亿元，较2022年同期增长4.4%。然而，购买了健康险，并不意味着保险公司将无条件承接投保人的健康风险。在投保人未对自身身体健康状况如实告知的情况下，保险公司经常以此为由拒赔。对于常见的结节、囊肿等疾病，投保时未告知，保险公司能不能因此拒赔呢?近日，鼓楼法院审结一起健康保险合同纠纷案件。
2019年11月，张女士体检发现存在卵巢囊实性结节及右卵巢强回声团。由于并无显著症状，张女士未进行手术治疗。2020年4月，张女士投保了某保险公司的医疗险，保障项目包含恶性肿瘤医疗费用补偿200万元。保险条款约定，张女士应如实告知目前及过往未出现过恶性肿瘤、良性肿瘤(不包括子宫肌瘤、卵巢良性肿瘤、卵巢囊肿)等。若其健康状况与告知内容不符，保险公司有权拒绝承保;若发生保险事故，保险公司不承担给付保险金的责任。张女士另签署了《投保人声明》，其健康状况符合要求，对保险合同中免除保险人责任的条款已充分理解并接受。
2020年9月，张女士因病住院，并确诊卵巢恶性肿瘤，随后，进行了手术治疗与化疗，共支付自费医疗费用5万余元，期间，张女士向保险公司申请理赔。2020年12月，保险公司以张女士在获得被保资格前，已患有与本次索赔疾病相关的既往症，该次事故所造成的损失属于责任免除范围为由拒赔。张女士随即将保险公司诉至鼓楼法院。
张女士体检报告上所载的结节囊肿是否属于既往症?保险公司能否以张女士未履行如实告知义务拒赔?
鼓楼法院经审理认为，张女士于2019年11月所患“卵巢囊实性结节及右卵巢强回声团”性质并不明确，且无证据证明彼时张女士已出现了恶性肿瘤相关明显症状。在此情形下，不具有专业医学知识的一般普通谨慎人士难以就肿瘤性质及风险进行准确评估，要求其立即就性质未定的肿物进行手术治疗亦有违常理。若将确诊癌变前性质未明确的肿物均认定为既往症范畴，将不当减轻保险人责任，加重被险人责任，不符合投保人的投保预期。因此，保险公司认为张女士在投保前患有既往症而拒赔，于法无据，亦有违公平。此外，保险公司在向投保人询问时，在问卷中明确说明卵巢囊肿不属于应当告知的疾病。现保险公司再以此主张张女士未履行如实告知义务，于法无据。鼓楼法院判决保险公司支付张女士保险金5万余元。判决作出后，保险公司不服，提起上诉。二审法院驳回上诉，维持原判。
2023年以来，鼓楼法院受理人身保险合同纠纷57件，同比增长约60%。在全民健康时代来临的今天，了解健康险的赔付条件以及保险公司的拒赔理由尤为重要。通常而言，未如实进行健康告知、在等待期内因非意外伤害出险、不符合理赔条件或触及其他免责条款均可能导致保险公司拒赔。
投保人与保险公司应该如何做，才能实现健康险的创设目的符合双方合同预期并保障投保人的合法权益?对投保人而言，要充分理解保险合同。应仔细阅读保险合同中关于保障项目、保险金额、免责条款等相关约定，在确保清楚理解合同内容的前提下投保。要履行如实告知义务。投保人应在清楚“既往症”“重大疾病”等相关定义的前提下对保险人如实告知身体状况，避免出现因隐瞒既往症而导致保险人拒绝出险的情形。对于体检状况要如实告知保险公司，特别是当保险人明确要求提供相关体检报告或陈述既往病史时，不得有意隐瞒，防止日后因此遭到拒赔。
对保险公司而言，要对专业术语、定义进行充分说明。由于健康保险合同涉及医学领域，保险人应以普通理性人能够理解的标准对合同中相关术语或定义进行说明，使投保人清楚理解合同内容。细化保险条款，对于常见的可能导致不予理赔的疾病或症状应当尽可能在保险条款或投保单中列明，让投保人对投保风险具有明确预期。要对免责条款进行特别提示说明。在保险合同中，以加粗、加黑等形式对责任免除情形、免赔额、免赔率等特别提示，并通过口头或书面形式进行特别说明。承保前的调查应当防止形式化。对于需要投保人如实告知的事项应当具体明确，将承保风险调查工作前置到保险合同订立阶段进行。对于需要投保人如实告知的事项，尤其是影响到保险人决定是否承保的问题，应当具体明确。(吕颖 叶培欣 )
